权益观察：百万医疗险理赔纠纷引关注 行政核查与司法裁判尺度差异值得思考
近日，一则百万医疗险消费维权案例受到社会关注。市民通过保险公司线上APP投保一款一年期百万医疗险产品，保险期间内，被保险人先后确诊脑瘤、肺癌，并实施两次手术治疗。当事人整理完整病历及缴费凭证申请理赔后，保险公司以被保险人存在既往心脑血管住院史为由作出拒赔处理。
当事人对拒赔结果不予认可，就此向绥化市金融监管分局提交信访材料，就线上投保提示说明、续保流程合理性、新旧疾病因果关系认定等问题提出异议。绥化市金融监管分局经核查后出具正式信访答复，载明结合现有证据，相关投诉问题查不属实。该答复文书为行政信访程序形成的核查意见，也由此引发社会对于互联网医疗险投保、理赔以及消费者维权路径的讨论。
梳理全国多地已公开生效的同类司法判例不难发现，在不少互联网保险合同纠纷案件中，法院采用司法实质审查标准，与行政信访的形式审查形成一定参照。
1、上海市宝山区人民法院（2023）沪0113民初8642号，二审上海金融法院（2024）沪74民终345号
案情：侯先生网络平台投保百万医疗险，1万元免赔额免责条款仅埋藏在页面滚动下方，无单独弹窗、无单独页面高亮提示，投保人只需勾选“我已阅读并同意”即可直接完成投保。出险理赔，保险公司援引免赔额条款予以抗辩拒赔。
法院观点：互联网线上投保缺少业务员当面讲解，仅将免责条款放置网页内、依靠投保人勾选确认，不足以证实保险公司履行《保险法》第十七条法定提示、明确说明义务。保险公司举证不足，免赔额相关免责条款对投保人不发生法律效力，判决保险公司承担理赔责任，二审维持原判。该案审结后，法院还向保险公司发出司法建议，要求整改互联网保险提示说明流程 。
2、内蒙古开鲁县人民法院（2025）内0523民初2147号
案情：当事人手机APP线上投保百万医疗险，健康告知内容篇幅冗长，需要手动下拉浏览，系统允许投保人不完整阅读直接点击确认完成投保。后续出险，保险公司以投保人既往存在高血压、冠心病住院记录拒赔。
法院观点：不能仅凭后台电子勾选记录，直接认定保险公司完成健康告知的询问与提示说明义务。投保流程允许跳过关键内容直接确认，无法证实投保人完整知悉健康告知及免责内容，拒赔理由不能成立，判令保险公司支付保险金，判决后保险公司未上诉并履行赔付。
3、山东省安丘市人民法院（2025）鲁0784民初2411号
案情：投保人投保前检查发现肺结节，投保时未申报，后续确诊直肠癌申请理赔，保险公司以存在既往肺结节病史直接拒赔。
法院观点：保险公司援引既往病史拒赔，应当举证证明既往疾病和本次出险疾病存在医学上的因果关系。本案肺结节与直肠癌属于不同系统病症，不存在致病关联，保险公司拒赔依据不足，判决保险公司予以赔付。不能只要存在过往就诊记录，就一刀切作出拒赔处理。
4、北京市海淀区人民法院（2025）京0108民初11692号
案情：投保人通过微信小程序投保百万医疗险，发生理赔争议，保险公司仅提交后台系统存档录屏，无法还原投保人实际操作手机端页面，不能证明操作当时页面已对既往症免责进行醒目提示。
法院裁判：提示说明义务举证责任归于保险公司，保险公司无法提交充分证据证明完成醒目提示与明确说明，相关免责条款不对投保人产生法律效力，支持投保人理赔诉求。
综合多起生效判决可以总结司法裁判的共性导向：一是电子确认勾选不等同于保险公司完成法定提示说明义务，举证责任由保险公司承担；二是依据既往病史拒赔，需要考量疾病之间的医学因果关联；三是对于不保证续保产品仅推送缴费二维码、省略健康复核的业务操作，法院会结合普通消费者的合理信赖利益综合予以评判，并非机械套用合同文本。
为何会出现行政信访核查意见与司法裁判结果存在出入的现象？业内法律人士分析，二者审查定位、证据规则存在本质不同。
金融监管部门开展信访核查，侧重于行政合规层面的形式审查，主要调取保险公司提交的后台操作记录、保单、条款等档案资料，重点核查业务纸面流程是否完备。只要系统留存投保人电子确认记录，一般认定业务档案符合形式要求。但信访答复属于行政处理意见，不具备民事案件终局裁判效力，监管机构可开展合规核查、组织双方调解，却无权直接判令保险公司履行赔付义务，调解结果也需要建立在当事双方自愿的基础之上。
而人民法院民事诉讼实行实质审查，严格依照保险相关法律规定分配举证责任。投保弹窗、操作日志等数据均存储于保险公司服务器，诉讼中，举证证明已经履行提示说明义务的责任归于保险公司，举证不能则要承担败诉风险。两套审查体系定位不同，是部分同类案件结论出现差异的主要原因。
现实维权场景下，不少消费者存在认知误区，认为向监管部门投诉举报就能够直接解决理赔赔付问题。从实际情况来看，信访、投诉是消费者重要维权渠道，但当双方分歧较大、调解无法达成一致时，向人民法院提起民事诉讼，是解决保险民事理赔争议具备强制执行力的兜底途径。
但也应当看到，对于遭遇重大疾病的普通家庭而言，诉讼需要耗费时间、精力，还要面对证据搜集、法律认知不足等现实难题，不少群众因多重现实制约，难以完整走完司法维权流程。并不是法律规定维权必须走到法院，而是监管信访没有民事裁判权，调解又依靠双方自愿，分歧无法化解的情况下，起诉就成为老百姓维护保险权益最后的法定救济路径。
针对互联网百万医疗险暴露出的争议痛点，不少消费者也提出期盼。希望监管部门进一步强化互联网保险业务的全流程监管，不只审核企业后台存档材料，加强对消费者终端投保页面的实地核验，压实保险公司弹窗提示、重点释明的主体责任；进一步规范一年期医疗险续保业务，厘清合同文本约定与实际业务操作之间的落差；引导保险机构理性开展理赔审核，审慎看待既往病史与出险疾病的因果关系，减少一刀切式拒赔情形。
保险的本源是风险保障。如何平衡保险机构经营权益与普通消费者合法权益，打通维权堵点，降低群众维权成本，让保险真正守护民生，仍是互联网保险行业持续需要作答的现实课题。
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