湖南江华卫健局做实山区家庭医生上门履约 打通慢病老年群众健康服务最后一公里
2026年6月下旬，江华瑶族自治县卫生健康局针对县域山区村落分散、高龄老人、慢病患者出行就医不便的现实难题，全面加大家庭医生签约上门履约服务力度，组织各乡镇卫生院组建专职家医小分队，常态化进村入户开展免费体检、慢病随访、用药指导、健康档案更新等服务，把基础诊疗保障送到群众家门口。
江华县境内多山地，不少自然村距离乡镇卫生院十余公里，独居老人、重度高血压、糖尿病患者腿脚不便，定期复查、测血糖血压长期存在出行阻碍。今年二季度以来，县卫健局统一优化家庭医生服务考核标准，将上门履约频次、群众满意度纳入卫生院月度考评，杜绝以往“只签约、少上门”的形式化问题。每支家医团队由全科医生、公卫护士、村级健康联络员三人组成，划分固定包片村落，按照每周固定下乡计划，逐户走访辖区重点人群。
上门服务现场，医务人员携带便携式血糖仪、血压仪、心电图机、简易B超设备，现场为老人完成全套基础检查，逐项解读体检指标，结合老人日常服药情况调整用药方案，细致区分餐前、餐后服药时间，告知中西药搭配禁忌。针对不少农村老人轻信保健品、擅自停服降压降糖药的普遍问题，医护人员结合本地真实病例开展科普，清晰讲解药品与保健食品标识区别，引导群众规范就医用药。
对于筛查出指标异常的慢病群众，家医团队同步对接县级医院开通双向转诊绿色通道，简化预约、检查流程，减少群众往返奔波；行动完全失能、瘫痪卧床的特殊老人，每月提供两次上门巡诊，更换留置管路、压疮护理、康复指导同步跟进。同时工作人员现场更新居民电子健康档案，记录血压、血糖、饮食作息变化，实现慢病动态闭环管理。
截至6月底，全县家庭医生累计上门随访超2.3万人次，65岁以上老人、慢性病重点人群规范管理率提升至92.7%。江华县卫健局相关负责人表示，下一步将持续扩充基层家医队伍，增设流动体检车，覆盖更深偏远村组，持续细化山区群众健康管护举措，真正让家庭医生成为群众身边稳定可靠的健康守门人。
ICP备案号：
京网安备